濰坊市城鎮職工醫療保險政策指南

一、哪些人員應該參加城鎮職工基本醫療保險？

濰坊市行政區域內的城鎮所有用人單位，包括城鎮各類所有制企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工和退休人員（含按國發〔1978〕104號文件規定辦理的退職人員，下同），以及城鎮個體經濟組織業主及其從業人員、自由職業者、靈活就業人員等。

二、城鎮職工基本醫療保險費如何繳納？

城鎮職工基本醫療保險費由用人單位和職工（退休人員個人不繳納基本醫療保險費）雙方共同繳納。職工個人繳費按本人上年度月平均工資總額的2%由用人單位從其工資中代扣代繳。用人單位繳費以本單位全部職工繳費工資之和為基數，按7%繳納。

凡參加濰坊市城鎮職工基本醫療保險的人員，均應參加大額醫療保險。大額醫療保險費由單位或個人承擔，按每人每年90元的標準籌集，由用人單位于每年的4月底前一次性按基本醫療保險管理范圍向參保地社會保險經辦機構繳納。退休人員的大額醫療保險費，經單位申請，可由社會保險經辦機構在每個醫療年度初始之月，從退休人員養老金賬戶中一次性扣繳。

三、個人醫療賬戶如何計算？

（1）在職人員個人賬戶包括：

①職工按本人工資2%繳納的部分；

②用人單位繳納的基本醫療保險費的一部分：職工不滿45周歲的按本人繳費工資0.9%劃入的部分；45周歲以上（含45周歲）的按本人繳費工資1.9%劃入的部分；

③個人帳戶的利息;

④參加公務員醫療補助人員，按本人繳費工資1%劃入的部分。

（2）退休人員個人賬戶的資金來源包括：

①退休人員以其當月統籌支付的養老金為基數，不滿70周歲的按4.9%劃入，70周歲以上（含70周歲）的按5.9%劃入的部分；

②個人帳戶的利息；

③參加公務員醫療補助人員，按當月統籌支付的養老金1%劃入的部分。

個人醫療帳戶

四、參保職工在本地定點醫院住院如何辦理手續？費用如何報銷？

參保人員在定點醫院住院，應在通過身份證、社會保障卡與醫院身份確認之后辦理聯網手續。因社�？▉G失等原因造成醫院無法聯網時，需攜帶參保人員相關的住院材料和身份證到參保地社保經辦機構開具聯網證明，醫院再辦理聯網手續, 出院聯網結算個人只交納自負部分。

門診特殊慢性病應到定點醫院就醫，憑身份證、社�？�、《慢性病門診醫療證》辦理聯網手續，發生的醫療費用聯網報銷。

出院結算費用時，若單位欠繳醫療保險費，其發生的住院、門診特殊慢性病醫療費先由參保人員全額承擔，形成暫緩。如單位按規定在三個月內補齊所欠繳的醫療保險費，發生的暫緩醫療費按規定給予報銷；如單位欠費在三個月以上的，欠費期間發生的費用不予報銷。暫緩報銷的，由單位匯總材料，在每月10日前到參保地社保經辦機構辦理。報銷時提供的材料：身份證、醫院出具的醫療費用結算單、定點醫療機構出具的專用收費票據原件（加蓋醫院公章的收據聯）。審核通過后，10個工作日內將報銷金額匯入本人社�？�。

凡住院、門診特殊慢性病未辦理聯網手續發生的醫療費用，醫療保險統籌基金不予支付。

在定點醫院發生的符合規定的住院醫療費用，納入醫療保險基金支付范圍。根據醫院的不同等級確定相應的起付標準和支付比例。在社區衛生服務機構、一、二、三級醫療機構發生的住院醫療費用，首次起付標準分別為300元、400元、600元、900元；一個醫療年度內第二次住院，按照上述標準分別減少100元，從第三次住院開始，社區衛生服務機構和一級醫療機構不再設置起付標準，二級醫療機構起付標準為200元，三級醫療機構起付標準為300元。在社區衛生服務機構、一、二、三級醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用，起付標準以上至2萬元（含）以內的部分，職工基本醫療保險統籌基金對在職職工支付比例分別為96%、92%、88%、84%，對退休人員支付比例分別為98%、96%、94%、92%；2萬元以上至基本醫療保險統籌基金最高支付限額（含）以內的部分，對在職職工支付比例分別為96%、92%、90%、88%，對退休人員支付比例分別為98%、96%、95%、94%。

參保人員一個醫療年度基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額為10萬元。超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，大額醫療保險基金支付90%。大額醫療保險基金年度最高支付限額為40萬元。同時，我市建立職工重特大疾病保障制度。在一個醫療年度內，參保人員發生的符合基本醫療保險支付范圍的住院醫療費用（不包含經批準轉外就醫、異地急診非定點就醫、個人原因異地住院的醫療費用中個人先自付部分），按規定經基本醫療保險、大額醫療保險等支付后，累計負擔超出上年度我市在崗職工平均工資50%的部分，基本醫療保險統籌基金再報銷70%，報銷限額為50萬元。

五、參保職工如何辦理異地就醫手續？

職工醫保規定的異地就醫手續包含4種：一是異地定點就醫登記備案；二是異地轉院；三是異地出差、探親、休假、旅游期間突發急診急癥住院；四是個人原因異地住院。

1.異地定點就醫登記備案

（1）參加職工基本醫療保險的下列人員，可申請辦理異地就醫登記備案手續。

①異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。

②異地長期居住人員：指長期異地居住生活滿一年以上并且取得異地公安機關發放居住證的退休人員。

③常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地駐外機構工作滿一年以上并且取得異地公安機關發放居住證的在職人員。

（2）登記備案所需材料

①身份證。

②填寫齊全的《濰坊市參保職工異地居住人員就醫登記備案表》一式三份。

③居住地公安機關出具的戶籍證明（戶口簿）或居住證明（居住證）。

④常駐異地工作人員還應提供：在外工作證明、外設機構證明原件(上述原件資料通過業務信息系統掃描留存電子資料，原件退回)。職工外出務工人員異地就醫備案工作按照濰人社明電﹝2018﹞6號文件要求辦理。

（友情提示，因跨省異地就醫需社�？ㄨb權，因此辦理異地就醫手續時請攜帶社�？�。）

（3）參保職工申請異地就醫備案，直接備案到居住地市。在北京、天津、上海、重慶、海南、西藏和新疆兵團居住的參保人員，可備案到居住地省份。

（4）用人單位或個人向參保地社保經辦機構提交申請材料，材料齊全的即時辦結生效。

2.異地轉院

限于技術和設備條件不能診治的危重疑難病癥或經本地最高級別醫院專家會診仍未確診的疑難病癥，應當由就診的當地最高級別醫院出具《濰坊市醫療保險異地轉院審批表》，報參保地社會保險經辦機構登記備案。

3.異地出差、探親、休假、旅游期間突發急診急癥住院

參保人員因公出差、探親、休假、旅游期間突發急診急癥住院，應在入院2個工作日內向參保地社會保險經辦機構備案。未備案的，發生的醫療費用統籌基金不予支付。

4.個人原因異地住院

職工醫保參保人員未按濰政發〔2010〕9號第三十三條、第四十條、第四十一條要求辦理異地就醫備案登記或轉診手續發生的異地住院醫療費用，符合我市醫保規定范圍的部分，個人先自付40%，剩余部分再按我市職工醫保三級醫院就醫的待遇標準執行。

六、辦理異地就醫手續后發生的醫療費用如何報銷？

1.異地定點就醫

（1）異地住院

因病情原因到未開通異地聯網結算的定點醫療機構住院的，須在入院2個工作日內向參保地社保經辦機構進行電話備案，發生的住院費用先由患者墊付。治療終結后，由單位或個人持參保人身份證；定點醫療機構出具的專用收費票據原件（加蓋醫院公章的收據聯）；出院證明（出院記錄、出院小結）或診斷證明（加蓋醫院專章）(注：對在費用審核過程中發現有需要進一步核實有關情況的，可通知參保人員提供相應病歷材料）；住院費用匯總明細清單（加蓋醫院專章）材料到參保地社保經辦機構申報，并按我市醫療保險有關規定（濰坊市藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍及標準）審核結算。

（2）門診特殊慢性病

辦理異地定點就醫備案手續的參保人員，患規定門診特殊慢性病，經審核發放《基本醫療保險特殊慢性病門診醫療證》的，應指定居住地轄區內1家醫保定點醫療機構作為門診特殊慢性病就醫醫院，發生的該病種門診醫療費用，患者先墊付，每年3月中旬前由單位或個人持身份證、費用明細清單、定點醫療機構出具的專用收費票據原件（加蓋醫院公章的收據聯）、門診特殊慢性病證(注：對在費用審核過程中發現有需要進一步核實有關情況的，可通知參保人員提供相應病歷材料）材料到參保地社保機構申報，并按我市特殊慢性病有關規定審核結算。

（3）普通門診

辦理異地定點就醫備案手續的人員，可在居住地轄區內醫保定點醫療機構中選擇1家一級醫院或社區醫院作為普通門診就醫醫院，發生的該醫院的門診醫療費用，患者先墊付，每年3月中旬前由單位或個人持身份證、費用明細清單、定點醫療機構出具的專用收費票據原件（加蓋醫院公章的收據聯）(注：對在費用審核過程中發現有需要進一步核實有關情況的，可通知參保人員提供相應病歷材料）等材料到參保地社保機構申報，發生的門診費用按普通門診統籌規定報銷。

2.異地轉院

限于技術和設備條件不能診治的危重疑難病癥或經本地最高級別醫院專家會診仍未確診的疑難病癥，應當由就診的當地最高級別醫院出具《濰坊市醫療保險異地轉院審批表》，同時攜帶身份證、社�？▓髤⒈５厣鐣�保險經辦機構登記備案。到轉入實現異地聯網結算定點醫院住院時，持本人身份證、社�？ㄞk理住院聯網手續。出院結算時，按規定報銷醫療費用，只承擔個人負擔部分。

如轉入到未實現異地聯網結算定點醫院住院治療的，需個人先行墊付住院費用，治療終結后，由單位或個人持參保人身份證；定點醫療機構出具的專用收費票據原件（加蓋醫院公章的收據聯）；出院證明（出院記錄、出院小結）或診斷證明（加蓋醫院專章）(注：對在費用審核過程中發現有需要進一步核實有關情況的，可通知參保人員提供相應病歷材料）；住院費用匯總明細清單；經登記備案的《濰坊市醫療保險異地轉院審批表》到參保地社保經辦機構審核報銷。

3.異地出差、探親、休假、旅游期間突發急診急癥住院

參保人員因出差、探親、休假、旅游等原因在異地突發急診急癥住院治療的，應在入院2個工作日內向參保地社會保險經辦機構備案，自住院5日內向參保地社保經辦機構提供急診急救證明、診斷證明等材料，經審核通過后可通過異地就醫平臺按異地轉院辦理聯網住院手續。不能提供以上材料的，發生的住院費用先由個人墊付，由單位或個人持參保人身份證；急診診斷證明（加蓋醫療機構業務專用章）(注：對在費用審核過程中發現有需要進一步核實有關情況的，可通知參保人員提供相應病歷材料）；住院費用匯總明細清單；定點醫療機構出具的專用收費票據原件（加蓋醫院公章的收據聯）；填寫≤濰坊市職工醫保醫療費用結算申報表≥材料到參保地社保經辦機構審核報銷。符合我市醫保規定范圍的部分，個人先自付20%，剩余部分再按我市職工醫保三級醫院就醫的待遇標準執行。

4.個人原因異地就醫住院

參保人員因個人原因異地就醫住院的，自住院2個工作日內向參保地社會保險經辦機構備案，發生的住院費用，個人先墊付，由單位或個人持參保人身份證；出院證明（出院記錄、出院小結）或診斷證明（加蓋醫院專章）(注：對在費用審核過程中發現有需要進一步核實有關情況的，可通知參保人員提供相應病歷材料）；住院費用匯總明細清單；定點醫療機構出具的專用收費票據原件（加蓋醫院公章的收據聯）；填寫≤濰坊市職工醫保醫療費用結算申報表≥材料到參保地社保經辦機構審核報銷。符合我市醫保規定范圍的部分，個人先自付40%，剩余部分再按我市職工醫保三級醫院就醫的待遇標準執行。

注意事項：

（1）所申報的材料全部存檔，報銷后不再提供給患者，如有需要請提前復印留存。

（2）異地就醫備案人員應在居住地市已實現異地住院聯網結算的醫院就醫（特殊情況除外），未備案或在非醫保定點醫院就醫(按規定確認的急癥除外)所發生的費用不予報銷。

（3）費用匯總明細清單包括：所有藥品費、檢查費、化驗費、治療費、手術費、護理費、材料費、診療費用等項目詳細名稱、規格、價格、數量、金額等。以上所列項目提供不全的不予接收。

（4）醫療費用發票金額與明細清單總金額相符且發票為原件。

（5）提供的材料是復印件或手寫件的，需蓋上相關公章，否則不予受理。

七、參保人員如何簽約定點普通門診，如何變更簽約？

職工醫保參保人員如需簽約定點普通門診的，應在每年1-3月份，持身份證、社�？ǖ竭x定的定點普通門診醫療機構簽約（定點普通門診機構名單可登陸濰坊市人社局網站查詢）。參保人員如需變更簽約定點普通門診的，應在每年1-3月份，持身份證、社�？ㄏ鹊皆�簽約定點普通門診解約，其后再到重新選定的定點門診簽約。參保人員在普通門診統籌定點醫療機構發生的符合規定的門診醫療費用，單次超20元以上的部分，由門診統籌基金支付50%，在一個醫療年度內，最高支付限額為500元。

附表：濰坊市職工醫保醫療費用結算申報表